• A RELAÇÃO ENTRE DESATENÇÃO E OS TRANSTORNOS DO HUMOR

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A atenção é a capacidade do cérebro de perceber estímulos do meio e neles se prender. Dois tipos básicos de atenção garantem que prestemos a atenção naquilo que está ao nosso redor sem deixar que nada passe despercebido! Uma delas é a atenção voluntária, que é a atenção que o indivíduo busca voluntariamente observar as coisas que estão no ambiente. Ela estará em atividade quando por exemplo quando uma pessoa se esforça para tentar ler um livro e consegue prestar a atenção corretamente naquilo a que se propõe sem perder o fio da meada. Outra modalidade da atenção é a atenção espontânea, que é quando o indivíduo volta a sua atenção para coisas que estão no ambiente que chamaram sua atenção, isto é, ele estava prestando a atenção em algo e um estímulo do meio mais potente fez sua atenção ser desviada para ele. Nos transtornos de humor a modalidade atenção que está marcadamente alterada é a mobilidade atencional, ou seja, alteração da atenção espontânea. No deprimido clássico (lentificado), ela está reduzida, isto é, mesmo coisas que ocorrem perto da pessoa não fazem com que ela perceba tais estímulos, muito por conta de estar tão lentificada que não percebe as coisas a sua volta. No indivíduo bipolar em estado de agitação (quer seja uma depressão agitada ou uma euforia) a atenção espontânea está reduzida, ou seja, a pessoa está com intensa distraibilidade, isto é, pequenas coisas no meio são capazes de chamar a sua atenção e muitas vezes a pessoa neste estado não consegue prestar a atenção nem no que estava pensando que vem um outro pensamento atrapalhando seu raciocínio. Portanto, se uma pessoa encontra-se deprimida ou agitada, é esperado que sua atenção também esteja alterada, visto que os transtornos do humor também compreendem alterações de outras funções cerebrais paralelas!

 

  • ALTERAÇÃO DA SENSOPERCEPÇÃO NO ESTADO DE HUMOR EUFÓRICO

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Os transtornos bipolares cursam com alterações no humor como sintoma cardinal mas não é infrequente uma pessoa eufórica apresentar alterações em sensopercepção. Ao sensopercepção é a uma função do cérebro em identificar estímulos sensoriais no ambiente (cores, sons, estímulos táteis, etc). Uma pessoa em estado eufórico de humor, quer seja por uma doença cerebral psiquiátrica como o transtorno bipolar quer seja induzido por algumas drogas estimulantes, vai identificar o que está a sua volta de maneira distorcida e bem diferente daqueles que não estão sob efeito de drogas ou que não estejam em estado de euforia. Chamamos de hiperestesia quando a pessoa eufórica percebe estímulos sensoriais do meio de maneira muito mais intensa que os demais indivíduos, por exemplo, a comida pode ganhar um sabor mais intenso, as cores ficam mais brilhantes e os sons mais intensos e vibrantes. Assim como o deprimido pode deformar estímulos do meio, a pessoa eufórica também, sons banais podem ganhar a intensidade de musicas para o maníaco ou mesmo de rimas que ninguém percebeu e a isso chamamos de ilusões catatímicas. Em casos graves de euforia podem ocorrer alucinações visuais ou auditivas geralmente congruentes com o humor, por exemplo vozes dentro da cabeça com conteúdo grandioso e megalomaníaco ou elogios constantes a pessoa que está em estado cerbral de agitação eufórica.

 

  • HUMOR DISFÓRICO (AGRESSIVO)

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Assim como nem todas as depressões são puras , isto é, com redução de todas as funções cerebrais (humor, energia, velocidade de pensamentos e impulsos para baixo) e muitas são depressões mistas (misturas de sintomas de depressão e de agitação cerebral), nem todas as alterações do humor do campo da aceleração mental também serão puras (euforia, aumento de energia e de impulsos e aceleração de pensamentos). Quando indivíduos tem algum grau de bipolaridade é possível também apresentarem agitações mistas do humor (isto é, as pessoas ficarem aceleradas mas com sintomas que são de depressão como por exemplo o humor irritado) e a estes casos chamamos de “manias mistas”. Um exemplo de mania mista é a mania disfórica que é quando a pessoa apresenta aumento de energia, pensamento em grande quantidade e acelerado, corpo agitado (não consegue parar quieta), aumento de impulsividade (abuso de álcool, fumando muito, etc) mas o humor não é positivo (euforia) mas sim do outro polo, isto é, do campo da depressão (irritável e agressivo). O resultado disso é uma pessoa negativamente energizada, isto é, impaciente, pavio-curto, que dá respostas mais agressivas, que procura mais briga e que dependendo da #gravidade pode ficar até violenta ou hostil com os outros. Diante de qualquer suspeita de um quadro de aceleração mista do humor, isto é, períodos de dias em que a pessoa muda o humor e fica agressiva a maior parte do tempo, é preciso levantar a hipótese de algum grau de bipolaridade e iniciar um tratamento para tal. Mesmo o humor estando negativo (irritável), antidepressivos podem piorar este quadro!

 

  • DEPRESSÕES AGITADAS

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Embora a depressão seja conhecida como um transtorno do humor, na verdade trata-se de um transtorno afetivo-volitivo-psicomotor, isto é, não é uma alteração apenas nas áreas cerebrais responsáveis pelo humor mas também em áreas associadas ao controle dos impulsos/vontade/ iniciativa (volição) e psicomotricidade (velocidade do pensamento e velocidade dos movimentos corporais). Quando um indivíduo apresenta uma “depressão pura” significa que todas estas funções #cerebrais estão reduzidas, isto é, além de humor para baixo, baixa energia (cansaço e fadiga incoerentes ao desgaste físico real), falta de impulsos e vontade (indecisão, procrastinação de compromissos), perda da capacidade de sentir prazer, lentificação dos pensamentos (pensa com mais dificuldade e se sente mais devagar) e lentificação motora (lentidão para se movimentar). Quando existe no cérebro algum grau de bipolaridade, as alterações do humor podem ser variadas e combinar componentes dos dois polos (lentificado e acelerado). Denominamos de “depressões mistas” as depressões com alguns sintomas que são de aceleração e que podem ser chamadas também de depressões agitadas. Um exemplo de “depressão mista” é quando a pessoa apresenta humor deprimido, falta de energia e falta de prazer mas o pensamento é em grande quantidade e acelerado, o corpo fica agitado e a pessoa não consegue parar quieta e concomitantemente há aumento de impulsividade mesmo a pessoa estando em depressão (abusa de álcool para desacelerar o pensamento e aliviar a agitação, fuma muito e abusa medicamentos calmantes). Diante de um quadro misto é preciso rever o diagnóstico e o tratamento inicialmente programado pois além do antidepressivo pode ser necessário a associação de um estabilizador do humor que é um medicamento que visa controlar a parte agitada da depressão!

 

  • IMPULSIVIDADE

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A impulsividade é o fenômeno que observamos quando uma ação empreendida no meio ambiente ocorre sem o devido processamento mental e a realização do adequado julgamento, que passa pelo pensamento. Observamos alterações de impulsividade em vários comportamentos emitidos, por exemplo: verbal (quando a pessoa fala o que pensa dos outros sem avaliar o bom senso de tais comentários), sexual (quando a pessoa empreende atitudes sexualizadas por aumento de apetite sexual, sem o devido julgamento dos riscos aos quais está se expondo), gastos (compras e aquisição de objetos sem a devida avaliação do perigo de endividamento ou das reservas disponíveis), uso de drogas (abuso de substâncias químicas como bebidas, cigarro e outras drogas simplesmente seguindo o desejo do uso, sem a correta avaliação dos riscos e prejuízos de tal atitude), jogos (abuso e gastos em jogos de azar levando a prejuízos financeiros), entre outros. Alterações de impulsividade são muito frequentes em transtornos do humor e o que observamos como regra é que em indivíduos com depressão clássica (lentificada) geralmente ocorre redução da impulsividade e em indivíduos com transtorno bipolar (depressão agitada ou com euforia) geralmente a impulsividade está aumentada e comportamentos como os descritos podem ocorrer em maior frequência. Sempre que um indivíduo estiver deprimido e apresentar algum comportamento de maior impulsividade concomitante, é imprescindível uma avaliação quanto ao subtipo de depressão, pois a chance de pertencer a uma depressão com alguma grau de bipolaridade é elevada!

 

  • DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO

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É possível o paciente fazer o auto-diagnóstico de depressão?

O diagnóstico em Psiquiatria deve ser realizado pelo médico porque depende de duas etapas importantes, uma primeira em que é realizado o diagnóstico sindrômico, isto é, da síndrome (conjunto de sinais e sintomas que o paciente apresenta) e em seguida quando é feito o diagnóstico etiológico (saber qual doença está causando aquele conjunto de sinais e sintomas). Isto porque muitas vezes o paciente apresenta sinais e sintomas de depressão mas que podem estar sendo causados por outras doenças que estão causando repercussão no cérebro (depressão secundária) e não por sinais e sintomas que advém de uma alteração no próprio cérebro em si (a depressão primária ou simplesmente “depressão” assim denominada pelo leigo). São condições clínicas que podem produzir sintomatologia depressiva:

Alterações Hormonais: alterações na tireóide, supra-renais, hormônios sexuais, hormônios da hipófise, hormônios pancreáticos, etc;

Metabólicas: distúrbios do sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo, cloro, ferro, zinco, cobre, etc;

Hepáticas: insuficiência hepática;

Neurológicas: tumores cerebrais, esclerose múltipla, parkinson, epilepsia;

Medicamentos: interferon, alfametildopa, clonidina, propranolol, isotretinoína, vanericlina, benzodiazepínicos (diazepam, clonazepam, alprazolam).

O paciente deprimido é sim capaz de identificar os sinais e sintomas da síndrome depressiva mas o diagnóstico precisa ser confirmado excluindo as outras causas da mesma sintomatologia. O grande problema disso é atribuir os sintomas como sendo decorrentes de uma alteração cerebral (depressão primária) e correr o risco de serem decorrentes de outras doenças subjacentes que não foram identificadas, de forma que estas doenças não estarão sendo adequadamente tratadas podendo evoluir de maneira insatisfatória.

  • TRISTEZA NORMAL E TRISTEZA PATOLÓGICA

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Como diferenciar uma tristeza persistente de uma depressão leve que já se instalou?

Com a ampla divulgação que as alterações cerebrais psiquiátricas vem ganhando é muito comum estarmos diante de quadros leves onde a dúvida levantada é se já podemos fazer um diagnóstico de depressão leve ou se a apresentação sintomatológica apresentada pelo paciente decorre de uma resposta psicológica normal frente a um estressor negativo de vida. Esta questão além de importante clinicamente deve ser sempre detalhada porque contribui muitas vezes para uma visão errada que as pessoas têm sobre depressão. Não é raro nos depararmos com a ideia de que a depressão é uma tristeza muito intensa com a qual o indivíduo não soube lidar corretamente e que acabou se transformando em uma doença. Na verdade, nenhuma tristeza normal se torna depressão “se a pessoa deixar os sintomas evoluírem”, a depressão é uma doença muito mais física do que se imagina, depende de uma alteração na forma como o cérebro está funcionando para de fato produzir toda a sintomatologia que clinicamente conhecemos. Estressores psicológicos negativos que produzem tristeza e infelicidade obviamente podem deixar a pessoa triste e pessimista diante da vida mas em termos de doença psiquiátrica a pessoa só vai apresentar um quadro depressivo se o estressor psicológico ou físico (medicamentos por exemplo) for um fator predisponente suficientemente forte para desencadear desorganização da fisiologia cerebral e do corpo como um todo. Dessa forma, se uma pessoa apresentar além de sintomatologia de humor deprimido (tristeza ou apatia), sintomas como fadiga e falta de energia, lentificação do pensamento (dificuldade para pensar e se concentrar), falta marcante de prazer, falta de iniciativa (dificuldade de começar as tarefas) e lentificação motora (dificuldade para se locomover), mesmo que leves podemos estar diante de um quadro depressivo. Estas colocações se tornam importantes porque muda o paradigma e a forma como a depressão era enxergada antigamente, em que os fatores psicológicos que davam predisposição para o início do quadro eram vistos como “causas psicológicas” da depressão (antiga depressão reativa) ou quando a pessoa deprimia sem fatores identificáveis denominava-se “causas físicas” de depressão (antiga depressão endógena). Hoje em dia, tendo ou não “fatores identificáveis” que antecederam a depressão sabemos que o tratamento (medicamentoso ou psicoterápico) protege o cérebro e auxilia no retorno ao funcionamento anterior do indivíduo.

 

  • TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

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É verdade que nem toda depressão precisa de medicamentos para um adequado tratamento?

É normal que toda vez que se fale em depressão venha logo à cabeça a imagem de medicamentos e até de internação psiquiátrica, mas a verdade é que apenas quadros moderados a graves precisam necessariamente de medicamento e às vezes de internação. Quadros depressivos leves muitas vezes são auto-resolutivos, isto é, podem melhorar espontaneamente mesmo sem intervenções psicológicas ou remédios psiquiátricos e a pessoa pode nunca saber se de fato esteve ou não deprimida porque não passou por avaliação. Mas se observarmos outras áreas da Medicina veremos que o processo diagnóstico não é diferente e que quadros leves e menos característicos também produzem dúvida diagnóstica. Uma pessoa que acabou de mudar de emprego e que está sem dormir pode apresentar elevação na pressão arterial de forma leve por cerca de 2 semanas até se adaptar melhor ao novo trabalho e os níveis de pressão ser normalizarem e não vai receber o diagnóstico de hipertensa até uma melhor avaliação temporal. Da mesma forma, uma pessoa que está passando por uma perda ou por algum estressor potente recente pode apresentar uma quadro de humor deprimido, falta de prazer, falta de iniciativa para coisas novas, dificuldade para raciocinar por pensamento lentificado e dificuldade para dormir por algumas semanas. Tecnicamente este indivíduo está com um quadro depressivo leve porém quadros depressivos leves podem ser tratados apenas com mudança de estilo de vida, exercícios e controle da alimentação ou psicoterapia e alguns deles possuem resolução espontânea, não requerendo #tratamento nenhum. O tratamento medicamentoso entretanto pode ser necessário mesmo em casos leves, principalmente em pessoas que já apresentaram quadros mais graves no passado e naqueles com alta recorrência de depressão

 

  • ANOREXIA NERVOSA

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Algum medicamento modifica a forma como o paciente com anorexia nervosa pensa?

A anorexia nervosa embora ainda de causa desconhecida se aproxima muito de um distúrbio cerebral do pensamento onde há um medo muito grande de ganhar peso e engordar e uma fixação ou obsessão pela magreza. O maior desafio no tratamento da anorexia é fazer a pessoa reconhecer que tem uma doença, porque casos graves que ultrapassam o limiar para o diagnóstico via de regra cursam com uma crítica pobre acerca do estado mórbido. A maioria das pessoas com anorexia nega que tem um distúrbio alimentar. Em geral, as pessoas somente começam um tratamento quando a doença já atingiu seu estado grave. Os objetivos do tratamento para a anorexia são recuperar o peso corporal e os hábitos alimentares normais. Um ganho de peso de 0,5 a 1,4 kg por semana é considerado um objetivo seguro mas vai depender de cada caso. A maior parte dos casos pode ser feita fora do hospital e com o suporte de psicoterapias comportamentais que auxiliem uma exposição frente a fobia de ganhar peso e uma reconstrução da relação do indivíduo com a comida. Em muitos casos observa-se que a magreza se torna para a pessoa sinônimo de sucesso, de fama, de bom desempenho social e emocional e que o ganho de peso seria o fracasso de tudo isso. O paciente com #anorexia deve começar o tratamento tendo a consciência e a humildade de saber que pode não estar julgando adequadamente a realidade e que o ganho de peso por mais difícil e doloroso não é um sinal de fracasso mas sim de vida saudável. É muito comum observarmos que pacientes com anorexia nervosa escondem outros fatores e dificuldades psicológicas da vida atrás da questão central do peso e este também será um dos pilares do tratamento já que a vida destes pacientes torna-se exclusivamente centrada nestas questões. Nenhum medicamento até o momento mostrou-se capaz de modificar a forma como o cérebro de um paciente com anorexia nervosa funciona mas eles podem ser utilizados juntamente à psicoterapia como adjuvante em sintomas associados à doença, por exemplo, ansiedade e crises de pânico que podem ocorrer quando da exposição à comida e ao ganho de peso ou sintomas depressivos associados ao fracasso que relacionam ao engordar.

 

  • CONSEQUÊNCIAS DA ANOREXIA NERVOSA

 

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Quais as consequências que uma pessoa com anorexia nervosa pode ter à sua saúde?

Embora a perda de peso na anorexia nervosa habitualmente seja lenta e crônica, mesmo assim esses pacientes estão em risco para vários distúrbios corporais decorrentes da falta de nutrientes e dos mineiras importantes obtidos na alimentação. Por exemplo:
Edema e inchaço nos membros inferiores pela falta de sódio (mineral que controla o líquido);
Enfraquecimento dos ossos pela falta de cálcio;
Arritmia cardíaca pela falta de potássio (mineral que regula o ritmo do coração);
– Redução de glóbulos brancos levando ao aumento do risco de infecções;
Desidratação grave prejudicando o funcionamento dos rins;
Desnutrição com falta de proteínas levando a prejuízo cognitivo (dificuldade de memorização e raciocício);
Convulsões devido à perda de líquidos como resultado de diarreia repetitiva ou vômitos em alguns casos;
– Problemas na glândula tireoide que fica desregulada com a doença;
– Cáries dentárias devido à alteração na acidez da cavidade oral;
– Em homens, queda nos níveis de testosterona diminuindo o vigor físico e a fertilidade;
– Em mulheres, mudanças no período menstrual, redução na libido e na fertilidade;
– Aumento no risco de outras doenças psiquiátricas como depressão, ansiedade, uso de drogas e outros.

 

  • PSICOSE SECUNDÁRIA

 

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Psicose é o nome dado a uma síndrome psiquiátrica (conjunto de sinais e sintomas) na qual existe alteração da forma como o cérebro capta a realidade com consequente prejuízo no pensamento, na resposta afetiva e no relacionamento interpessoal. Faz parte do quadro dos pacientes psicóticos a presença de delírios (crenças convictas não compartilhadas pelas outras pessoas como por exemplo “Tenho certeza que estão nos observando porque vi uma câmera invisível sendo instalada aqui dentro de casa”) e/ou alucinações (percepção de estímulos que não estão no meio mas produzidos pelo cérebro do paciente como “escutar vozes” ou “ver imagens que ninguém mais vê”). Nem todo quadro psicótico decorre de uma alteração na forma de funcionar do próprio cérebro (exemplo: a esquizofrenia), mas muitas são sintomas cerebrais de outras doenças físicas que estão dando manifestação cerebral. Alguns quadros podem produzir sintomas psicóticos sem necessariamente significar que a pessoa tem uma doença psiquiátrica psicótica, por exemplo:

– estado confusional agudo: quadro secundário a infecções diversas no corpo ou mesmo a medicamentos específicos, mas com sintomas psicóticos que são plenamente reversíveis uma vez tratada a causa de base;
– psicose associada a epilepsia: quadros que melhoram com a estabilização da doença;
– psicose associada a lesões no sistema nervoso central (tumores, traumatismos, malformações, outros);
– doenças degenerativas (coréia de Huntington);
distúrbios metabólicos (doença de Wilson);
drogas (abuso de anfetaminas, cocaína, alucinógenos e solventes);
medicamentos (corticóides).
– doenças infecciosas (meningite, encefalite e a infecção pelo vírus HIV).

 

  • BULIMIA NERVOSA

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A bulimia nervosa é um tipo de transtorno alimentar caracterizado por uma necessidade crescente e exagerada de controlar o próprio peso. No ciclo da doença é comum em um primeiro momento o paciente tentar fazer privação alimentar permanecendo horas sem se alimentar mas que muitas vezes vem seguido de episódios de compulsão ou descontrole alimentar no qual acaba ingerindo uma grande quantidade de comida em um curto intervalo de tempo com uma sensação mental de perda de controle. Em um terceiro momento, o paciente lança mão de medidas purgativas, isto é, medidas comportamentais que visam prevenir o ganho de peso ao tentar se livrar do que comeu e isso pode se dar de várias maneiras:


– provocando o vômito (maneira mais classicamente associada a bulimia nervosa);
– usando tomando laxantes para evacuar em grande quantidade;
– ingerindo diuréticos para perder líquidos;
– fazendo exercícios físicos extenuantes;
– usando medicamentos que tiram ou apetite ou fazem perder peso;
– usando drogas que aumentam o gasto energético (cafeína, energéticos e cocaína);

Acredita-se que a bulimia nervosa seja um transtorno muito mais comportamental do que cerebral propriamente dito e uma prova disso é que melhora muito com tratamentos não – farmacológicos. Uma equipe formada por médico, nutricionista e terapeuta pode ajudar o paciente a se recuperar o ensinando padrões alimentares saudáveis e a como controlar suas emoções. Medicamentos antidepressivos e estabilizadores de humor também podem ser usados no tratamento de sintomas associados.

 

  • DEPRESSÃO E ALTERAÇÕES DE VOZ

 

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É POSSÍVEL DIAGNOSTICAR DEPRESSÃO APENAS PELA VOZ?

O transtorno depressivo é uma doença química do cérebro que faz os processos cerebrais acontecerem todos de uma maneira reduzida:

1) o humor cai (desesperança, inutilidade, vontade de morrer), a energia cai (fadiga desproporcional).

2) os impulsos e a iniciativa caem (a pessoa não sente vontade de fazer absolutamente nada, não tem novos planos, enrola pra tomar decisões, empurra tudo com a barriga).

3) o prazer pelas coisas reduz ou vai a zero (tudo perde a graça e o sabor, mesmo coisas antes prazerosas).

4) o pensamento se lentifica (a pessoa fica devagar, menos eficiente, menos criativa, mais lenta pra raciocinar, se sente menos inteligente por isso).

5) os processos neurológicos também se reduzem: o movimento fica mais lento, a sensibilidade menor e a voz fica alterada.

Esse estudo é esta a constatação de que aquilo que clinicamente observamos realmente acontece, a pessoa com depressão altera sua voz persistentemente (por vários meses) em vários sentidos:

– Intensidade: a pessoa fala mais baixo, mesmo que sem perceber e às vezes tem medo de levantar a voz, como se fosse agredir o outro ou chamar muita atenção pra si (mesmo nunca tendo sido tímida).

– duração: as frases são mais curtas. Enquanto antes emendava frases uma nas outras ou puxava assuntos, em depressão a pessoa encurta os diálogos.

– prosódia: tem a ver com o tom da fala, a pessoa deprimida involuntariamente mantém todo o discurso em tons baixos e constantes, não intensifica nenhuma palavra, não demonstra surpresa ou qualquer outra emoção no discurso, é monotonamente igual do início ao fim!

O uso da expressão verbal como forma de identificar um deprimido é muito útil! Lembrando que nem toda depressão precisa de tratamento medicamentoso e que depressão NÃO é causada por fatores psicológicos ou da vida da pessoa. Um momento de vida ruim ou um luto pode alterar a forma como o cérebro da pessoa funciona e fazê-lo funcionar quimicamente de maneira depressiva, mas esse fator psicológico NÃO é a causa da depressão mas um GATILHO para as alterações fisiológicas cerebrais! Por isso, o deprimido não é capaz de mudar por si só ou mudar a onda de pensamentos! Dizer isso para um deprimido é como incentivar um asmático a correr!

 

  • TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

 

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Indivíduos com transtorno dismórfico corporal (dismorfofobia) vivem intensamente e constantemente preocupados com uma ou mais características na aparência física própria. Em virtude da sobrevaloração do problema acreditam parecer feios, pouco atraentes, anormais ou deformados. As falhas identificadas pelo paciente não são observáveis ou são consideradas discretas para os outros indivíduos. Os problemas podem concentrar-se em uma ou em muitas áreas do corpo mas são mais comumente na pele (por exemplo acne, cicatrizes, linhas, rugas, palidez) e cabelo (por exemplo, achar que é fino ou assimétrico), mas podem também serem queixas de problemas nos olhos (acharem que são tortos ou de tamanhos diferentes), dentes (acharem que são escuros ou de formatos diferentes), seios (acharem que são grandes ou pequenos, assimétricos, caídos, etc), pernas (achar que são tortas ou esquisitas); tamanho ou forma da face (acharem que um dos lados do rosto é afundado ou desproporcional), lábios (achar que são grandes ou pequenos demais), queixo, sobrancelhas, órgãos genitais, etc. As preocupações com a aparência física são intrusivas (isto é, invadem o pensamento e tiram a concentração sobre outras atividades), indesejadas e demoradas (ocorrendo várias horas por dia) e geralmente são difíceis de resistir ou controlar, quando percebem já estão pensando no suposto problema ou se olhando no espelho ou em superfícies refletoras ou através da câmera do aparelho de celular. Podem ocorrer comportamentos repetitivos excessivos (olhar no espelho várias vezes, verificar fotos ou imagens repetidas vezes) ou atos mentais em resposta à preocupação (por exemplo, comparação com o corpo de outras pessoas ou fotos ou vídeos assistidos).

 

  • HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS

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Hospitais psiquiátricos são prisões que pioram a saúde mental dos internados?

Em recente reportagem da BBC Brasil um relato extraído de um diário de uma adolescente britânica dá a entender que a menina foi internada à força em uma clínica psiquiátrica para adultos e por estar em um local diferente da sua faixa etária acabou piorando sua condição clínica e se matou por suicídio. Análise parcial, superficial e enviesada de uma situação que só quem vive dentro de hospitais psiquiátricos, vendo histórias muito semelhantes, sabe que não é bem assim…

1- A doença cerebral psiquiátrica tem uma “carreira”, dificilmente você verá um caso grave que teve início semana passada e que resultou em algo trágico como um suicídio semelhante a este! E no caso descrito não foi diferente, é uma adolescente com um histórico grave, longo, com sintomas desde a infância. Portanto, pelo que foi descrito, trata-se de um caso difícil e com múltiplas internações, qualquer desfecho ruim deve-se muito mais à gravidade do caso do que ao local onde ela internou ou à falta de outros adolescentes para ela conversar ou à falta de recursos da clínica ou a “prisão que são os manicômios” ou a “atitude policialesca de internações involuntárias psiquiátricas” ou qualquer outro discurso pronto e superficial que só deseja criticar do que construir. Internações psiquiátricas visam preservar a vida da pessoa ou proteger a sociedade dos comportamentos decorrentes dos sintomas que o indivíduo está apresentando. Deixar a pessoa “convivendo em sociedade” ou “expressando seu direito de ir e vir” não vão tratar a doença psiquiátrica como pregam algumas correntes que se dizem humanistas mas desconhecem a realidade de um transtorno mental. Ao contrário, podem agravá-la, além de prejudicar a própria pessoa acometida, que pode se expôr e cometer crimes contra si ou contra outros, que não cometeria se estivesse com as funções cerebrais em ordem.

2- Uma pessoa passa a ter idéias e tentativas de suicídio constantes não porque está triste ou desesperançosa com a vida apenas. A maior parte dos casos de suicídio tem um transtorno cerebral psiquiátrico (geralmente um transtorno do humor) por trás distorcendo a realidade e/ou a forma de pensar do indivíduo. Ele não tem escolha, ele não vê escolha. Ele não está sob o controle, não podemos usar nossa lógica para lidar com esse tipo de comportamento porque a lógica que o cérebro desta pessoa está usando é diferente. É uma lógica sob o óculos do humor deprimido, tudo está alterado, a pessoa neste ponto não vai mudar de opinião após uma conversa com um amigo, é mais profundo do que isso. Muito do que a pessoa diz deprimida é uma tentativa de achar uma explicação ou justificativa para as coisas, mas muitas vezes são tentativas aleatórias de aliviar o sofrimento, então reclama da família, do hospital, da cama, do local, etc. Ela deve ser ouvida mas muito desse discurso está contaminado pelo humor deprimido e isso tem que ser levado em consideração! O meio em que a pessoa se encontra pode ser um mantenedor ou até agravante do quadro mas não gera ideias e tentativas de suicídio por si só, precisa haver um adoecimento nos processos psíquicos que dá um terreno fértil para estes quadros, portanto o suicídio, em sua maior parte dos casos, não é uma atitude social. E nesse caso descrito provavelmente não foi!

3- Doenças graves existem em vários ramos da medicina e o desfecho geralmente é pior. Casos mais simples geralmente melhoram, muitas vezes sem remédio e até sem terapia, mas são os casos graves que não melhoram, mesmo todos os tratamentos empreendidos e que estão em risco o tempo todo, com as idéias de suicídio “batendo à porta o tempo todo”. Esses casos vão requerer mais internações e estes casos podem representar as estatísticas dos casos de suicídio dentro de instituições psiquiátricas (considerando que são instituições de boa qualidade e com adequada supervisão).

Portanto, quando me deparo com reportagens como estas me vejo na obrigação de lamentar o ocorrido mas de resguardar o papel da internação dos hospitais de proteger a vida da pessoa acometida com uma doença mental. E lembrar que o ambiente do hospital é inóspito e muitas vezes a pessoa estará convivendo com outros doentes até mais graves do que ela, mas que não necessariamente a doença do outro irá agravar a deste e que o ambiente deve ser sim o mais humanitário e acolhedor mas que muitas vezes os desfechos ruins advém de doenças difíceis e que apesar de todos os esforços acabam não tendo o sucesso por todos desejado!

 

 

  • PÍLULAS ANTICONCEPCIONAIS E DEPRESSÃO

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Como anos de pílula anticoncepcional me trouxeram depressão e ataques de pânico!

Este é o título de uma reportagem de 13 de janeiro de 2017 da BBC Brasil. Todo meio de informação tem um poder muito grande de influenciar a tomada de decisão das pessoas e isso deve ser feito de maneira muito responsável e esclarecida. Esta reportagem coloca em evidência o conteúdo do livro de uma americana chamado “Sweetening The Pill” (“Adoçando a Pílula”), publicado em 2013, em que de maneira não-científica e baseado na opinião e experiência pessoal da autora ela coloca em pauta os efeitos da contracepção hormonal na saúde mental das mulheres.

Achei interesse discutir alguns tópicos que me incomodaram nesta reportagem:

1- Realmente não são apenas os fatores psicológicos que desencadeiam depressão. Isso serve para derrubar a visão ultrapassada e medievalesca de que se uma pessoa deprimia era porque algo na vida dela não ia bem, e aí íamos à caça às bruxas: relação com os pais? Trabalho? Crise existencial? Crise de fé? Sim, fatores estressores de vida são fatores importantes na gênese de inflamação e no aumento de hormônios do estresse (cortisol, ferritina, homocisteína, PCR) e por conseguinte alteração das regiões que controlam o humor no cérebro (hipocampo, amígdala, giro do cíngulo, córtex pré-frontal) que vão repercurtir comportamentalmente em sintomas que chamamos de depressão, porém algumas substâncias químicas podem diretamente alterar a maneira como o cérebro está funcionando e também produzir os mesmos sintomas de oscilação do humor, mesmo sem fatores psicológicos identificáveis! Como exemplos disso temos já estudos sérios e científicos sobre alguns imunossupressores usados no tratamento de doenças imunológicas e alguns anti-hipertensivos que podem desencadear depressão em pessoas vulneráveis!

2- A relação entre alteração do humor e oscilação dos níveis hormonais femininos já vem sendo estudada há vários anos. Até o momento, o que o meio científico sabe é que o uso das pílulas anticoncepcionais reduzem as oscilações hormonais na mulher e por consequência previnem sintomas depressivos e ansiosos, quer sejam eles associados ao ciclo menstrual (TPM) ou não. Dizer que a pílula foi a causa da depressão e do transtorno de pânico, como na reportagem, esbarra naquilo que no meio científico chamamos de fatores confundidores, que são situações que ocorrem juntas e que levam ao pesquisador ao erro de associar a causa de um desfecho a um fator equivocado e não à verdadeira causa. Na situação em questão a menina é uma adolescente que atribuiu sua depressão à pílula. Podem e devem ser graves fatores confundidores os seguintes fatos:

– Depressão ocorre mais em mulheres;
– Depressão acomete muito a faixa etária jovem;
– Jovens têm mais oscilação de humor que adultos;
– Se a família da jovem tem muitos casos de depressão esse é um grave fator confundidor;
– Fatores psicológicos de maior instabilidade ocorrem na faixa etária adolescente.

Enfim, apenas a título de esclarecimento, até o momento o uso da pílula reguladora hormonal auxilia a maior parte das mulheres com oscilações de humor e garante a elas uma vida muito saudável e livre de ansiedade e perda de funcionalidade por depressão. A mulher é biologicamente vulnerável para ter depressão em todas as fases da sua vida: quando começa a menstruar pode ter mais depressão, quando engravida e entra no pós-parto pode ter mais depressão; todo mês que oscila os hormônios e menstrua pode ter mais sintomas depressivos e por fim ao entrar na menopausa a mesma coisa. Portanto, além de todos os benefícios óbvios ginecológicos da pílula, ela ainda é um instrumento de grande valia para nós médicos psiquiatras na busca por oferecer uma qualidade de vida emocional às mulheres!

 

  • FUNÇÃO EVOLUTIVA DA DEPRESSÃO

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Existe uma função evolutiva para a depressão?

Me deparei com uma publicação de um site americano  acerca de correntes teóricas na Psicologia que postulam haver uma função evolutiva e benéfica da depressão. Estas hipóteses divergem muito das de quem estuda depressão do ponto de vista médico, isso porque estas visões entendem depressão a partir da análise do comportamento de quem está deprimido. Para estas correntes a pessoa deprimida ao se deparar com um problema ou algo negativo fica demasiadamente envolvida em pensamentos acerca do problema e com isso evolui aprendendo a resolve-lo. Seria como dizer que deprimir tem um lado positivo!

Na Psiquiatria nós lidamos com o comportamento observável mas vemos o subterrâneo desse comportamento que é o cérebro funcionando e pra nós a depressão é sempre DOENÇA e como qualquer doença, NÃO tem função evolutiva pois prejudica o funcionamento do indivíduo e o coloca em desigualdade com os outros seres da sua espécie. Além disso, depressão não permite melhoras na espécie, pelo contrário, reproduzir dois seres com depressão grave não gera nenhum ser mais evoluído, pelo contrário, a chance de se transmitir uma predisposição para deprimir ao longo da vida é alta!

A depressão é muito mais do que alguém que esteja simplesmente com pensamentos ou ruminações negativas, podemos ver áreas desligadas no cérebro de pessoas deprimidas (ex: áreas relacionadas à energia, à disposição , à tomada de decisão, sono, etc). Dessa forma, a pessoa deprimida rumina mas essa forma alterada de pensar é totalmente ineficaz. Isso não é evolutivo porque na natureza, o mais rápido é melhor, vencem os mais ágeis e produtivos, os que pensam melhor e de maneira mais eficaz, que conseguem solução boa e imediata para os problemas e isso a depressão com certeza não faz, pelo contrário, prejudica e muito! Pensar de maneira positiva, rápida e encontrar soluções eficazes para os problemas, isso sim coloca a pessoa em pé de igualdade para competição com os demais, e não ruminações depressivas!

A doença psiquiátrica só abre a possibilidade para explicações causais alternativas como “causas espirituais” ou “bruxaria” como era considerada na Idade Média porque os sintomas são alterações no próprio comportamento e não existem AINDA exames que possam comprovar que existe uma alteração FÍSICA ocorrendo. Por isso ninguém duvida hoje em pleno século XXI que uma isquemia cerebral (derrame) que faz a pessoa perder os movimentos, seja por “causas espirituais”, porque a doença neurológica causa LESÃO, ao passo que na doença psiquiátrica lidamos com alterações na FUNÇÃO do cérebro, por isso ainda hoje temos que conviver com a dúvida acerca dos nossos diagnósticos e com explicações alternativas que tiram o crédito de quem está doente. Por isso que a doença mental é a única doença em que o doente às vezes tem dúvida se o que sente é mesmo REAL ou se ele está sendo fraco ou está exagerando as coisas! Por isso que ainda hoje existem teorias que advogam que deprimir leva a uma evolução para o indivíduo. Eu não concordo!

 

  • PSIQUIATRIA COMO CIÊNCIA MÉDICA

 

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Estamos vivendo uma nova era na Psiquiatria. Nos séculos XIX e XX havia uma cisão entre a Medicina e a Psiquiatria, enquanto a primeira era pautada no estudo da biologia do corpo humano e dos processos fisiopatológicos que levavam às doenças, a segunda era uma ciência quase que exclusivamente observacional e que sofria grande influencia de ideologias, de interpretações, de julgamentos e funcionou durante muito tempo como instrumento de controle social e cultural. Em virtude disso, os médicos que tinham um viés mais científico e neutro se interessavam mais por áreas mais objetivas e isentas de opinião pessoal (Cirurgia, Clínica Médica, Ginecologia) ao passo que aqueles que se afastavam desse modelo médico-biológico se interessavam e buscavam a Psiquiatria. O resultado disso é que por séculos houve um viés de seleção que trouxe para a Psiquiatria médicos que tinham uma predileção pessoal por aspectos não biológicos das doenças e que por muito tempo fez com que a Psiquiatria e suas doenças fossem vistas como sociais, culturais, um campo onde interpretações, opiniões pessoais e julgamentos de valor tinham muito espaço. Isso foi a base de muitas atrocidades, por exemplo uso de eletrochoque para tortura e de diagnósticos de psicose com finalidade política.

A Psiquiatria do século XXI vem cada vez mais fortalecida de um conhecimento biológico, sério e neurocientífico e esta publicação da JAMA Psychiatry vem referendar esse amadurecimento da área. Está cada vez mais bem estabelecido que “mecanismos neurais estão presentes em TODO estado mental ou comportamento anormal”. Enquanto as doenças médicas (ex: hipertensão) são universalmente aceitas como sendo de etiologia física e é amplamente aceito que os fatores ambientais (ex: tabagismo, obesidade) funcionam como gatilhos e agravantes, a Psiquiatria por ser essencialmente comportamental sofre interpretações e explicações das mais variáveis esferas. Infelizmente até hoje os transtornos psiquiátricos não são vistos com respeito e credibilidade, sempre haverá alguém para emitir uma opinião pessoal para a causa dos sintomas, a vizinha, o líder religioso, a família, cada um se sente no direito e no saber de emitir uma opinião pessoal sobre o sofrimento psíquico alheio. Mas a pior forma de preconceito é aquela que vem de médicos e ainda mais de Psiquiatras, que por conta de uma formação social e cultural da Psiquiatria, misturam fatores sociais com sintomas, enviesando a análise e justificando o sofrimento. É nesse sentido que as instituições de maior respeito vêm para referendar o estudo das neurociências dentro da Psiquiatria e esclarecendo que fatores psicológicos e sociais são sim importantes mas não devem justificar ou desvalorizar o sintoma de quem sofre de uma doença cerebral psiquiátrica. Doenças Psiquiátricas são doenças físicas.

 

 

  • ASMA E SUICÍDIO

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Você sabia que um estudo recente demonstrou associação entre asma e suicídio?

Estudos encontraram correlatos estatisticamente significativos entre asma, ideação suicida e tentativas de suicídio. Uma vez que a asma e o suicídio são fardos de saúde pública importantes, um estudo que investigou o estado de saúde mental em pacientes asmáticos e sua relação com ideações e tentativas suicidas foi conduzido na Coréia do Sul onde as taxas de asma e de suicídio são elevados e descobriram que a asma aumentou o risco de ideação e tentativas suicidas, mesmo controlando os efeitos do status socioeconômico, do estado de saúde física, das doenças médicas crônicas comórbidas e do humor depressivo sugerindo que a inflamação da doença asmática possa ser um fator de risco independente para inflamação cerebral relacionada com suicídio.

FONTE: Chung JH et al, 2016. Annals of General Psychiatry. Suicidal ideation and suicide attempts among asthma.

 

  • DEPRESSÃO PÓS-PARTO E GENÉTICA

 

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Você sabia que já estão sendo estudados marcadores genéticos que possam prever o risco de uma mulher apresentar uma depressão após o parto?

Estudos recentes destinados a identificar biomarcadores de depressão periparto demonstraram que dois genes, HP1BP3 e TTC9B, exibem diferentes padrões de metilação e que permitem diferenciar mulheres que apresentam depressão pós-parto que se iniciou durante a gravidez, de mulheres com depressão pós-parto que se iniciou exclusivamente nopós-parto. Estes achados já foram replicados em outros estudos semelhantes ao redor do mundo para saber se o achado era verdadeiro e o resultado foi positivo. Este tipo de pesquisa na Psiquiatria é importante pois podem levar a produção no futuro de um teste que seja capaz de prever o risco de uma mulher apresentar depressão pós-parto. Ainda não se sabe quais medidas serão suficientes para essa real prevenção (medicamento, psicoterapia ou os dois) mas a possibilidade de um teste como estes já abre uma possibilidade da mulher saber quais medidas cautelares precisa tomar para evitar que tenha um pós-parto deprimida.

FONTE: Payne JL et al, 2016. Current Obstetrics and Gynecology Reports. Recent Advances and Controversies in Peripartum Depression.

 

 

  • DEPRESSÃO E DOR CRÔNICA

 

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Você sabia que existe uma relação direta entre depressão e intensificação de dor física?

A dor crônica é comum, afetando aproximadamente 1 em cada 5 adultos na população em geral. Evidências observacionais sugerem alguma forma de co-ocorrência entre dor crônica, depressão e doença cardiovascular (por exemplo, hipertensão arterial). No entanto, ainda há dúvidas se elas compartilham uma etiologia comum ou se ocorrem independentemente. Esta co-ocorrência de condições pode estar relacionada a alterações no sistema de resposta ao estresse e a processos metabólicos e inflamatórios, transmitidos por predisposição genética. Um grande estudo recente encontrou um aumento da co-ocorrência de dor crônica, depressão e doença cardiovascular em duas populações independentes (população geral e de gêmeos) sugerindo uma contribuição genética compartilhada.

FONTE: Van Hecke O et al, 2017. PLoS One. Chronic pain, depression and cardiovascular disease linked through a shared genetic predisposition: Analysis of a family-based cohort and twin study.

 

  • MITOS DA DEPRESSÃO

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MITO 1 – A depressão é uma tristeza que a pessoa não conseguiu dar conta e que por isso se transformou em doença.

VERDADE – A depressão pode se instalar após um estressor psicológico negativo mas eventos negativos de vida podem ser gatilhos para alterações cerebrais que cursam com depressão mas não são necessariamente a sua causa.

 

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MITO 2 – A eletroconvulsoterapia (antigo eletrochoque) é um tratamento que causa lesão ao cérebro.

VERDADE – Estudos desde a década de 80 já deixaram bem claro que o ECT não deteriora ou lesa nenhuma estrutura cerebral se feito de maneira adequada à técnica.

 

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MITO 3 – O uso crônico de antidepressivos causa dependência.

VERDADE – Uma pessoa que tem mais de 3 episódios de depressão pode precisar usar antidepressivo pela vida toda para evitar recaídas. Nesses casos o antidepressivo não causou dependência mas precisa ser usado porque a doença se cronificou.

 

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MITO 4 – Conversar sobre suicídio com um deprimido pode induzi-lo a se matar.

VERDADE – Estudos demonstram com clareza que conversar sobre suicídio previne eventos como tentativas e planos suicidas pois funcionam como forma de acolhimento e suporte.

 

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MITO 5 – Há sempre um problema psicológico oculto como causa da depressão.

VERDADE – Nem sempre uma pessoa deprime porque tem um conflito psicológico mal resolvido. Os conflitos de vida podem ser estressores que funcionam como gatilho para a abertura do quadro em alguns doentes mas em muitos deles os gatilhos são outros (quebra do ritmo de sono, drogas, doenças inflamatórias, etc).

 

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MITO 6 – Uma vez diagnosticada com depressão a pessoa precisará de tratamento para o resto da vida.

VERDADE – A maior parte dos quadros depressivos tem começo, meio e fim se bem tratados. Uma minoria dos doentes permanece com sintomas cronicamente requerendo tratamento ininterrupto.

 

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MITO 7 – É esperado que a pessoa deprima em situações difíceis como câncer e luto.

VERDADE – Estressores negativos de vida podem produzir estresse que geram inflamação do sistema nervoso que passa a funcionar de maneira alterada com consequente manifestação dos sinais e sintomas que chamamos de depressão, mas nem todas as pessoas deprimem frente a este contexto, a maioria apresenta resiliência biológica e psicológica para enfrentá-los.

 

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MITO 8 – A depressão não afeta homens e pessoas que ocupam o tempo com trabalho pesado.

VERDADE – A depressão também acomete homens (embora em menor proporção por fatores hormonais e não por motivações como fragilidade emocional). Estudos mostram que a maior parte das pessoas que deprimem estavam trabalhando e não desocupadas.

 

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MITO 9 – Força de vontade e fé ajudam qualquer um a sair da depressão.

VERDADE – A força de vontade e a fé podem ser suficientes para auxiliar na recuperação da depressão (sem terapia e medicamentos) apenas nos casos leves de depressão. Em casos moderados e graves é necessário um tratamento psicológico e psiquiátrico combinado.

 

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MITO 10 – Uma pessoa se automutila para chamar a atenção dos outros.

VERDADE – Os estudos nesse assunto são conclusivos que a pessoa recorre à automutilação na maioria das vezes para lidar com um sofrimento emocional (na maior parte das vezes depressões mistas ou agitadas) e não como busca por atenção.

 

  • DEPRESSÃO E PROBLEMAS DIGESTIVOS

 

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Você sabia que o sistema digestivo é vulnerável à influência de fatores emocionais?

Isso ocorre porque o trato gastrintestinal é regulado principalmente pelo sistema nervoso vegetativo e pelo sistema endócrino e o centro destes dois sistemas tem a mesma localização anatômica que o centro cerebral de regulação emocional. Vários estudos têm demonstrado que a prevalência de transtornos depressivos e de ansiedade em pacientes com doenças do sistema digestivo é bem alta e estes pacientes tendem a visitar o Pronto-Socorro e os ambulatórios de gastroenterologia por causa de sintomas proeminentes no sistema digestivo mas muitos já apresentam sintomas leves de depressão ou ansiedade. Um estudo recente realizado ao mesmo tempo em várias populações do mundo identificou que depressão e ansiedade ocorrem em pacientes com tumores gástricos, cirrose hepática, dispepsia (gastrite) e hepatite viral crônica. Os pacientes que eram idosos, divorciados, viúvos e que tinham má qualidade do sono foram associados com maior risco de depressão e ansiedade.

FONTE: Zhang AZ et al, 2016. World Journal of Gastroenterology. Prevalence of depression and anxiety in patients with chronic digestive system diseases: A multicenter epidemiological study.